Tamamlayıcı Sağlık Sigortası (TSS)

Tamamlayıcı Sağlık Sigortasının İşleyiş Mantığı

Tamamlayıcı Sağlık Sigortası, 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu'nun 98. maddesi kapsamında hayata geçirilmiş bir kamu-özel sektör iş birliği modelidir.

Sistem şu şekilde işler: 1. Siz SGK ile anlaşmalı olan bir özel hastaneye gidersiniz. 2. Doktor muayenesi, tahlil veya ameliyat masrafınızın yasal taban kısmını SGK hastaneye doğrudan öder. 3. Normalde özel hastanenin sizden talep edeceği %200'e varan 'Fark Ücretini' ise Tamamlayıcı Sağlık Sigortası poliçeniz karşılar. 4. Siz yalnızca veznede Sosyal Güvenlik Kurumu'nun zorunlu kıldığı 15 TL tutarındaki reçete/muayene katılım payını ödeyerek hiçbir ek fatura ödemeden hastaneden ayrılırsınız.

Kimler Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Yaptırabilir? - 4A (SSK'lı çalışanlar), - 4B (Bağ-Kur'lu esnaf, serbest meslek sahipleri ve şirket ortakları), - 4C (Emekli Sandığı mensubu memurlar ve kamu görevlileri), - SGK emeklileri ve dul/yetim aylığı alanlar, - Genel Sağlık Sigortası (GSS) primini düzenli ödeyen bireyler, - Yukarıdaki kişilerin bakmakla yükümlü olduğu eşleri ve 0-65 yaş arası çocukları Tamamlayıcı Sağlık Sigortası yaptırabilir.

1. Limitsiz Yatarak Tedavi Teminatı (%100 Sigorta Karşılar)

TSS poliçelerinde yatarak tedavi teminatı kural olarak %100 limitsizdir. Hastanede yatış gerektiren durumlarda ameliyat masrafı 100.000 TL de olsa 1.000.000 TL de olsa limit gözetilmeksizin poliçe tarafından karşılanır.

Kapsamdaki Hizmetler: - Cerrahi ameliyatlar ve ameliyathane masrafları, - Yoğun bakım yatışları, - Hastanede tek kişilik standart özel oda, yemek ve refakatçi giderleri, - Kemoterapi, Radyoterapi ve Diyaliz tedavileri, - Koroner anjiyografi ve stent uygulamaları, - Kaza veya ani rahatsızlık sonucu acil cerrahi müdahaleler, - Evde bakım hizmetleri ve kaza sonrası fizik tedavi masrafları.

2. Ayakta Tedavi Teminatı (Yılda 8 - 10 Muayene Hakkı)

Ayakta tedavi teminatı, hastanede yatış gerektirmeyen günlük poliklinik ziyaretlerini kapsar. Genellikle yılda 8 ila 10 vaka/muayene olarak belirlenir.

Bir Ayakta Tedavi Vakası Neleri Kapsar? Bir doktora gittiğinizde; 1. Uzman doktor muayenesi, 2. Doktorun istediği kan, idrar ve biyokimya laboratuvar testleri, 3. Röntgen, Ultrason, EKG, 4. İleri tanı yöntemleri olan Manyetik Rezonans (MR), Bilgisayarlı Tomografi (BT), Endoskopi ve Kolonoskopi... Bunların tamamı aynı tanı için yapıldığında tek bir muayene hakkınızdan düşer! Yani doktora gidip aynı gün MR çektirip kan tahlili verdiğinizde hakkınızdan 3 muayene değil, sadece 1 muayene eksilir.

Sağlık Sigortasının En Değerli Hakkı: Ömür Boyu Yenileme Garantisi

Pek çok sigortalı sağlık sigortasını genç ve sağlıklıyken yaptırır; ancak yaş ilerleyip tansiyon, diyabet veya kanser gibi ciddi kronik hastalıklar ortaya çıktığında sigorta şirketinin poliçeyi iptal etmesinden veya fahiş prim zamları yapmasından endişe eder. İşte bu riski ortadan kaldıran yasal hakka Ömür Boyu Yenileme Garantisi (ÖBYG) denir.

ÖBYG Nasıl Kazanılır? - Genellikle kesintisiz 3 veya 4 yıl boyunca aynı sigorta şirketinde poliçenizi yenilediğinizde, - Bu süre zarfında hasar/prim oranınız makul seviyede kaldığında, - Şirket tarafından yapılan tıbbi değerlendirme sonrasında size yazılı olarak 'Ömür Boyu Yenileme Garantisi' sertifikası verilir.

ÖBYG Kazandıktan Sonraki Ayrıcalıklarınız: 1. Sonradan ortaya çıkacak kanser, kalp krizi, felç gibi en ağır ve pahalı hastalıklarda bile sigorta şirketi tedavinizi ömür boyu karşılamak zorundadır! 2. Şirket 'hastalandınız' diye poliçenizi kesinlikle iptal edemez. 3. Hastalığınız yüzünden size özel fahiş hastalık sürprimi (ek prim zammı) uygulayamaz; tarife zammı haricinde ekstra zam yapamaz. 4. Yeni çıkan hastalıklarınızı poliçe kapsamı dışına çıkaramaz (muafiyet koyamaz).

Hangi Sağlık Sigortası Sizin İçin Doğru?

Eğer bütçenizi zorlamadan kaliteli özel hastane hizmeti almak istiyorsanız ve aktif SGK kaydınız varsa TSS kesinlikle en akılcı çözümdür. Amerikan Hastanesi veya yurtdışında tedavi hedefiniz varsa ÖSS tercih edilmelidir.

Anne Adayları ve Bebekler İçin Özel Sağlık Çözümleri

Anne adayları için özel hastanelerde doğum yapmak hem konfor hem de güven duygusu açısından çok önemlidir. Ancak günümüzde özel hastanelerin paket doğum fiyatları 60.000 TL ile 200.000 TL arasında değişmektedir.

TSS Doğum Teminatında 2 Farklı Seçenek: 1. Bekleme Süreli Doğum Paketleri: Poliçenize hamile kalmadan önce doğum teminatı eklersiniz. Genellikle 1 yıllık bekleme süresi şartı bulunur. Bu paketlerin primleri çok uygundur. 2. Bekleme Süresiz (Hamileyken Yapılan) Doğum Paketleri: Halihazırda hamile olan anne adayları için bekleme süresi olmaksızın anında devreye giren özel hamilelik paketleridir. Hamileliğin 1. haftasından 35. haftasına kadar tanzim edilebilir. Doktor kontrolleri, ikili/üçlü testler, NST ve normal/sezaryen doğumu %100 kapsar.

Yeni Doğan Bebek Koruması: Bebeğiniz dünyaya geldikten sonra ilk 15 gün içinde bebeğinizi anne veya babanın poliçesine ekleterek, bebeğe Ömür Boyu Yenileme Garantisi hakkını doğuştan kazandırabilirsiniz! Böylece bebeğin ileriki yaşlarda ortaya çıkabilecek tüm sağlık harcamaları ömür boyu güvence altına alınmış olur.

Devletin Sağladığı Fiili Prim İndirimi

193 sayılı Gelir Vergisi Kanunu'nun 63/3 ve 89/1 maddeleri uyarınca; kendiniz, eşiniz ve küçük çocuklarınız için ödediğiniz Tamamlayıcı Sağlık Sigortası primlerini gelir vergisi matrahınızdan indirebilirsiniz.

Bordrolu Çalışanlar (Ücretliler) İçin: Ödediğiniz aylık sağlık sigortası prim makbuzunu şirketinizin muhasebe veya insan kaynakları birimine teslim ettiğinizde, bordronuzda gelir vergisi matrahı düşer. Bulunduğunuz vergi dilimine göre (%15, %20, %27 veya %35): - Örneğin yılda 10.000 TL prim ödediyseniz ve %27'lik vergi dilimindeyseniz, maaşınızdan 2.700 TL daha az vergi kesilir. - Yani poliçeniz fiilen size 10.000 TL yerine 7.300 TL'ye mal olmuş olur!

Şirket Sahipleri ve Serbest Meslek Erbapları İçin: Gelir veya kurumlar vergisi beyannamenizde yıllık beyan edilen gelirin %15'ini ve asgari ücretin yıllık tutarını aşmamak kaydıyla ödenen primlerin tamamı doğrudan gider yazılarak vergiden düşülür.

Türkiye'nin En Yaygın Anlaşmalı Hastane Ağları

SNT Sigorta Tamamlayıcı Sağlık paketleri Türkiye genelinde 600'ü aşkın A ve B sınıfı özel hastanede geçerlidir: - Medical Park Hastaneler Grubu (Tüm Türkiye genelinde) - Liv Hospital - Medicana Sağlık Grubu - Memorial Sağlık Grubu (Belirli paketlerde) - Acıbadem Sağlık Grubu (Özel Tamamlayıcı Ağlarında) - Florence Nightingale Hastaneleri - Kolan Hospital Group - Medipol Sağlık Grubu - Hisar Intercontinental Hospital - Yüzyıl, Erdem, Avrasya ve bölgenizdeki yüzlerce yerel özel hastane ve tıp merkezi.

Poliçe Seçerken Dikkat Edilecek 4 Kural: 1. İkametgahınıza Yakın Hastaneler: Evinize veya iş yerinize en yakın 3 özel hastanenin seçtiğiniz sigorta şirketinin anlaşmalı ağında yer aldığını mutlaka teyit edin. 2. Bekleme Süresi Kuralı: TSS poliçelerinde safra kesesi, fıtık, bademcik gibi planlı cerrahi ameliyatlar için mevzuat gereği 3 ay ila 1 yıl arasında bekleme süresi uygulanır. Acil kazalar ve kalp krizi gibi akut durumlarda ise bekleme süresi aranmaz. 3. Doğum Teminatı İsteyenler: Hamilelik planlayan anne adayları için bekleme süresiz veya 1 yıl bekleme süreli doğum paketleri tercih edilmelidir. 4. Ekstra Asistans Hediyeleri: Yılda 1 kez ücretsiz diş taşı temizliği, göz muayenesi ve check-up paketi içeren poliçeler tercih edilmelidir.

Anlaşmalı Hastanede Sıfır Bürokrasi ile Tedavi Adımları

Tamamlayıcı Sağlık Sigortanızı özel hastanede kullanmak son derece pratik ve zahmetsizdir. İşte hastaneye giriş anından çıkış anına kadar işleyen profesyonel süreç:

1. 1Randevu Alma: Anlaşmalı özel hastanenin çağrı merkezini arayarak veya online uygulamasından gitmek istediğiniz branş ve hekim için randevu alırsınız. Randevu alırken 'Tamamlayıcı Sağlık Sigortam var' demeniz yeterlidir.
2. 2Bankoda Kimlik İbrazı: Hastaneye gittiğinizde hasta kabul / kayıt bankosuna T.C. Kimlik Kartınızı uzatıp 'X Sigorta'dan Tamamlayıcı Sağlık Sigortam var' dersiniz. Banko personeli Medula ve sigorta şirketi sistemine giriş yaparak provizyon talebi oluşturur.
3. 3Otomatik Onay ve 15 TL Katılım Payı: Sistem saniyeler içinde online onay üretir. Siz yalnızca Sosyal Güvenlik Kurumu'nun kestiği yasal 15 TL muayene katılım payını vezneye ödersiniz.
4. 4Doktor Muayenesi ve Tetkikler: Hekim muayenenizi yapar. Gerekli görürse kan tahlili, ultrason, röntgen veya MR ister. Hekimin sisteme girdiği tetkik talepleri hastane tarafından doğrudan sigorta onay merkezine iletilir. Genellikle 5 ila 15 dakika içinde tetkik onayları otomatik olarak gelir.
5. 5Ameliyat ve Yatarak Tedavi Onayı: Eğer hekim ameliyat veya hastanede yatış kararı verirse; operasyondan 2-3 gün önce ameliyat raporu, epikriz ve maliyet formu sigorta şirketinin medikal onay birimine iletilir. Şirketin medikal doktorları dosyayı inceleyerek ameliyat onayını hastaneye bildirir. Ameliyat sonrasında taburcu olurken hiçbir ek fark ödemeden hastaneden çıkış yaparsınız.

Başka Bir Sigorta Şirketine Geçerken Nelere Dikkat Edilmeli?

Tamamlayıcı Sağlık Sigortanızı yenilerken mevcut şirketiniz yüksek prim çıkardıysa veya anlaşmalı hastane ağını daralttıysa, başka bir sigorta şirketine geçiş yapma hakkınız her zaman mevcuttur. Ancak bu geçiş esnasında hak kaybı yaşamamak için şu kurallara dikkat edilmelidir:

1. 1Geçiş Bilgi Formu (Kazanılmış Hak Belgesi): Eski sigorta şirketinizden 'Poliçe Geçmişi ve Kazanılmış Hak Formu' talep edilir. Bu belgede poliçeyi kaç yıldır aralıksız sürdürdüğünüz, hasar/prim oranınız ve varsa kazandığınız Ömür Boyu Yenileme Garantisi açıkça yer alır.
2. 2Bekleme Sürelerinin Sıfırlanması: Yeni şirket, eski şirketinizde tamamladığınız bekleme sürelerini aynen kabul eder. Yani fıtık veya safra kesesi gibi planlı ameliyatlar için tekrar 1 yıl beklemeniz gerekmez; bekleme süreniz muaf tutulur.
3. 3Ömür Boyu Yenileme Garantisinin Devri: Bir şirkette ÖBYG kazandıysanız, geçiş yapacağınız yeni şirket de gerekli sağlık incelemelerini yaparak bu garantinizi kendi bünyesinde devam ettirebilir.
4. 4SNT Sigorta Transfer Kolaylığı: Sigorta uzmanlarımız geçiş evraklarınızı eski şirketinizden temin eder, yeni şirkete eksiksiz ibraz eder ve tek bir gün bile güvencesiz kalmadan en uygun primli kuruma geçişinizi sağlar.